聚散功能异常
概述
视觉系统要对外界物体形成清晰单一的物像，不仅要求要有准确的对焦调节系统，还需要双眼配合一致，将双眼视线准确对准注视物，需要一定的聚散能力，因此在不同注视距离上的物体，要获得单一、清晰持久的双眼视觉，需满足一定的调节和聚散需求，同时要有足够大的储备量和灵活性。当调节和聚散功能发生问题时，患者需要付出较大的调节和肌张力来维持视物清晰和双眼单视，患者可产生视觉疲劳症状，通常表现为眼部的疼痛、酸胀、烧灼感、异物感、流泪、畏光、视物模糊、复视、眼睛干涩、视物串行，不能持久阅读或出现广场恐惧等甚至导致眼部炎症以及头疼、阅读不能。尤其是在近距离工作时，远远达不到“舒适和持久”的用眼状态，严重者甚至出现恶心、呕吐等全身症状，严重干扰了患者的视觉和生活质量，造成患者身心损伤。尤其是随着电脑等视频终端的大量及，使视疲劳的发生率呈逐渐上升的趋势。聚散异常检查内容包括：
①远近隐斜的测量；
②集合幅度的测量；
③远近距聚散力的测定。
根据检查结果，聚散功能异常可按照AC/A的高低分为以下几种类型
低AC/A比率：
1.集合不足
2.散开不足
高AC/A比率：
1.集合过度
2.散开过度
正常AC/A比率：
1.基本型外隐斜
2.基本型内隐斜
3.融合性集合功能不足
具体表现如下：
集合不足
视远正位，视近外隐斜，低AC/A比视远外隐斜，视近更高度外隐斜，低AC/A比散开不足
视远内隐斜，视近正位或不显著隐斜，低AC/A比集合过度
视远正位，视近高度内隐斜，高AC/A比视远内隐斜，视近更高度内隐斜，高AC/A比散开过度
视远外隐斜，视近正位或不显著隐斜，高AC/A比基本型外隐斜
视远和视近均外隐斜，两者基本相等，正常AC/A比基本型内隐斜
视远和视近均内隐斜，两者基本相等，正常AC/A比
融像性聚散降低
正常AC/A比，视远和视近均正位，或视远和视近有低度内或外隐斜，主要障碍不在于隐斜，而在于融像性聚散幅度降低。
对于聚散异常我们通常采用的方法基本有三种：球镜的改变；棱镜的调整；视觉训练。治疗的主要目的是缓解视疲劳症状，增进双眼视功能，具体采用的方法要结合患者的年龄，并根据调节和聚散功能检测眼动参数来确定诊疗方案。但这三种处理方法的前提条件：必须准确验光，矫正原有屈光不正。未矫正的屈光不正往往也是导致患者调节疲劳的原因，双眼视异常患者即使有比较低度的远视和散光也会导致不适，使视疲劳症状加重。矫正了这些低度的远视、散光和屈光参差，有时能明显改善症状。因此准确的屈光矫正是成功解决双眼视异常的前提条件。01
球镜的改变
在准确验光的基础上对球镜进行适量的调整，其意义在于希望借助于球镜的增减来改变调节，从而改变调节性集合，产生眼位的变化，从而缓解患者的症状，例如，如果患者的外隐斜度数较大，我们可以通过在眼前附加一定的负球镜，这可以表现为原有负度数的增加或正度数的减少，使患者产生调节，带动调节性集合，矫正一部分外隐斜，相反，增加正度数或减少负度数则适合于内隐斜，但是我们通常要参照AC/A值，因为只有在AC/A值较高时，我们才可以用比较小的度数的球镜附加来改变较大的隐斜度数，即牺牲一点点视力达到双眼舒适协调的作用，但是如AC/A值较小，那么大度数的球镜变化，造成视力的严重下降，而带来的眼位变化却非常小，就得不偿失了。
使用球镜效果较好的典型例子就是集合过度，患者视远时无明显的隐斜，但在视近时表现出中到高度的内隐斜，散开即负融像性集合的测量值相对于较大的内隐斜来说较低或不足。AC/A值通常较高，因此我们可以在患者近距离阅读时附加小度数正球镜，减低大度数的视近内隐斜，极大地缓解患者的症状。例如：患者视近的隐斜为12eso,BI;3/6/2,AC/A=10.此时如果给患者附加＋1.00DS的阅读附加，近距离的内隐斜将基本消失，BI范围会增大，当然我们具体的附加度数会按照相关准则确定。临床上经常使用阅读正附加的双眼视异常的病例类型有：集合过度，基本内隐斜，调节不足，持续性调节疲劳。
与上述相反的例子就是集合不足，患者通常表现为远距离无明显隐斜，在近距离有较高的外隐斜，AC/A值通常较低。而散开过度的患者通常表现为近距离无明显隐斜，在远距离有较高的外隐斜由于AC/A值较高，对于这类患者若采用附加负球镜，效果较好。另外一类可以附加负球镜的双眼视异常就是AC/A值正常或较高的基本外斜病例。
球镜的量＝P/(AC/A);P可以为隐斜量或是棱镜量
02
棱镜的添加
缓解棱镜
由于缓解棱镜不改变眼位的偏斜状态，而是通过改变光线的偏离方向，使要观察的物体偏离到斜眼的自由位上,这样无须再通过融像功能实现双眼单视，内直肌无需动用较大的肌张力来维持正位视，患者的视觉疲劳症状大大减小，因此外斜视患者用BI的棱镜缓解症状，内斜视患者用BO棱镜缓解症状。但是这样的弊端是：不再动用融像功能维持眼位的正位，使原本还能处于“正位”的隐斜视，变成显斜视，形成棱镜适应现象（有使隐斜量进一步加大的报道）可使所配棱镜越来越大。缓解棱镜的作用仅仅是治标不治本。但对于一些无法用其他方法获得较好效果的患者还是要通过棱镜的全时配戴解决问题。
对于水平隐斜比较大或者是间歇性斜视的患者，使用棱镜可以减少融像性集合的需求，缓解症状。常可使用棱镜的患者多为远距离内隐斜伴AC/A值低或正常者，散开不足的患者最典型。垂直的隐斜，也是使用棱镜较好的适应证。附加棱镜的量可以通过三个准则来求得，虽然在准则中，棱镜量的获得放在了第一步，但并不意味着棱镜作为首选。棱镜量的确定可通过多种方法来求的，如通过相联性隐斜或注视视差曲线的对称中心或是前面介绍的三个法则来确定棱镜处方。但要注意：不论是球镜附加，还是棱镜的使用，根据公式算出的结果往往不能直接做为应用处方，只能作为试镜的起点值，最终的结果一定要通过试镜是否舒适来进行调整。
训练棱镜
训练棱镜的目的主要是扩大患者的融像范围。外隐斜视患者，本身由于正融像集合功能低下，内直肌动用功能不足，表现为视觉疲劳，在BO训练棱镜的作用下，患者视线要从隐斜位转到注视目标，将需要更大的肌力作用，通过慢慢锻炼，逐渐增
大内直肌的能力，扩大正融像集合的范围，达到“治本”的目的。训练棱镜的基底与缓解棱镜的基底刚好相反：内隐斜视用BI的棱镜训练；外隐斜视用BO的棱镜加以训练。训练棱镜不能全时配戴，只有在训练时配戴，若全时配戴，等于雪上加霜，视疲劳症状将更加严重，甚至到无法忍受的地步。
03
视觉训练
视觉训练的目的主要是扩大患者的融像范围，加强患者的融像功能达到“治本”的目的，从而消除抑制、改善患者模糊、视疲劳、复视、视觉不舒适症状。
集合训练对于聚散障碍的患者来说很重要，特别是对于融像性集合范围较低，集合灵敏度和耐受力较差的患者尤为重要，如果患者没有适当的集合范围，他们就会产生双眼视异常症状。所有的调节和集合范围，包括灵敏度和耐力，都可以通过视觉训练来扩大。训练技术包括：融合图片的滑行，伸缩，爬坡等等融合训练过程。训练目标希望患者能建立有2/3的集合。1/3的散开能力，有清楚，舒适的双眼单视区域，无视疲劳。在训练过程完成之后5~6周左右要复诊。而且要进行睫状肌放松，因为在训练过程中有可能会造成睫状肌－调节失调，复诊时除进行详细双眼协调功能检查外，重要的是要鼓励患者训练，并有效地指导训练。
语音：徐会池
图：王帅
排版：王帅
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