原创：医院视光中心主任李丽华
来源：橘洲国际视光论坛
录音整理：阿蜜；编辑排版：Amanda
医院视光中心主任李丽华
眼视光行业人士应该都知道，人类的视觉是一个非常复杂的过程，是人眼和大脑共同完成的对视觉信息处理、加工的过程。其实，视觉并不是说我们看到了什么，而是大脑指挥眼睛去解释或理解我们看到的事物。所以在临床诊断时我们要知道，作为一个眼科医生需要思考：是否视力检查为1.0，或者做完准分子手术或者白内障手术后的患者视力达到1.0，就意味着视力良好？其实并非如此。人们拥有好的视力，最重要的一个结果是支配自己做出良好的行为，所以阅读和学习就是我们说到的患者需要的视觉行动。
事实上，阅读障碍在我们的周围并不少见，比如有些小朋友，特别是那些没有明显屈光不正且视力为1.0的孩子，他们常常会有一些症状，例如：猜字、字序颠倒、丢字、串行，而且会表现得顽皮、多动，甚至有些孩子可能会被家长误认为有多动症。很多人可能认为这些问题与眼科、视光服务以及屈光矫正没有多大关系。在几年前，我们刚刚接触阅读障碍的时候，也在思考它到底和眼科学、视光科学有哪些关系，直到今天我们仍在思考。香港大学脑和认知科学国家重点实验室主任谭立海教授认为，在中国的学龄儿童中，有至少10%或15%患有阅读障碍或表达性障碍。据他估算，在英语国家的儿童中，这种阅读障碍的发病率高达25%。
1与视觉异常相关的阅读障碍我今天要和大家探讨的是和视觉异常相关的阅读障碍。阅读障碍分为两大类，一类与视觉发育相关，另一类叫作“获得性阅读障碍”，这类障碍是由于自身问题导致，例如发育缺陷、不当的教育、后天脑损伤、听力障碍等。
今天主要探讨发育性的阅读障碍，它是指在发育过程中没有受到以上损伤，而是由于视功能异常造成的阅读或认知问题。由此定义可以看出，有些孩子的阅读问题是由视功能异常导致的。因此，各位眼科医生和视光师的重要任务是对患者的视功能进行评估。
视功能异常导致的阅读问题主要包括十大症状：
1.看书速度慢
2.丢字串行
3.作业里的错别字多
4.形近/音近字易混淆
5.掌握事物顺序困难
6.公式计算理解困难
7.顺序写反
8.删字漏字
9.写作速度很慢
10.背诵困难
这些症状在临床上是否常见？实际上，调节不足和集合不足的患者最容易出现阅读问题。从平时的视光服务中也可以发现，调节不足和集合不足是青少年儿童阅读障碍的两大主要诱因。眼科医生和视光师应该对这类患者进行规范的视功能筛查，以检查结果判断患者是否有阅读问题或视认知能力不足。同时，我们需要对每位前来就诊的患者进行个性化的矫正，并帮助他们检查各项视功能情况。
2视认知接下来，我们来了解一下视认知。视认知是指人对某个问题的认识和理解能力，例如，孩子们在同一个班级上课，而考试成绩各有不同，这就是由孩子们的认知功能（解释、分析事物的能力）决定的。认知能力除了受自身的智力发育、对事物的认知功能影响之外，另外一个影响因素是视觉功能（注视、追随、视觉整合，包括视觉、听觉、视觉运动学能力）。
视认知不足的患者有十四个主要表现。
首先表现为注意力不集中，当你向视认知不足的人叙述一件事，或者孩子在课堂上（成人在工作时），他们会明显表现出注意力不集中。有些老师反映，某些孩子上课前二十分钟能够集中注意力听讲，后来就不能集中注意力了，最终的结果就是学习成绩不好，对此老师会说“孩子很聪明，但就是不能集中精力，所以学习成绩往往不好”。对于有些变化的事物，视认知不足患者的记忆情况就比较差。还有的家长觉得孩子笨，主要体现为技巧性不足，比如，从小搭积木、叠纸鹤的动手能力差；阅读时出现丢字、字序颠倒、偏旁部首颠倒；擅长背诵但不理解背诵的内容；写字时偏旁部首分离、写作业时间长、对作业题目理解困难、将数字中的小数点忽略（将3.8看作38）、写作能力不佳（组织能力差、字词重复使用）；学习说话晚、发育迟缓；视听能力差（节奏感差，慢半拍、跟不上调）；心理承受能力差。对于以上症状，我们可以通过相关临床检查去发现。
3风险评估那么如何去发现具有视觉异常症状的孩子呢？我们可以做一个问卷调查，其中包括19项症状，医生可以询问家长，分析这些症状出现在孩子身上的频率。
以下情况的发生频率
从不
很少
偶尔
经常
总是
1.在阅读或写作时头痛
2.在阅读时字词发生移动或模糊
3.阅读能力低于同年龄层平均水平
4.阅读时丢字、落字
5.阅读时头部倾斜或闭上一直眼睛
6.抄写黑板的内容很困难
7.不喜欢阅读或写作
8.阅读时遗漏字词
9.很难写在一行上
10.眼睛灼热、瘙痒或流泪
11.很难理解读过的东西
12.阅读时离书本很近
13.阅读时难以集中精力
14.很难按时完成作业
15.容易放弃（如：在尝试之前，说“我不能”）
16.容易撞到东西或把东西打翻
17.每天用过长的时间做作业
18.容易在课堂上睡觉或开小差
19.认为上学是一个艰巨的任务
请在符合孩子描述的选项上填写“Y”
计分
×0×1
×2
×3
×4
每个队列后面有相应的成绩（0/1/2/3/4分），家长根据孩子的情况进行填选。完成调查之后，医生对问卷结果进行评估。
?20分以下：不太可能是视觉功能的影响；
?20-25分：阅读障碍可能与视觉因素有关，但较少；
?25-30分：视觉功能对孩子学习的影响可能性大；
?30-35分：极有可能是较差的视觉功能影响到了孩子的学习；
?高于35分：几乎可以肯定，较差的视觉功能影响了孩子的学习。
因此，25分是眼科医生和视光师需要记住的临界点，如果风险评估高于25分，我们就需要进行视功能检查。特别是对于多动的小朋友，这一分数在视功能检查中是很有参考意义的。
还有一些孩子可以通过其他弥补方法解决学习上的问题，比如孩子的听觉功能良好，他们可以通过聆听老师的话述，记住讲课的内容，因此并没有表现出学习方面的问题。很多文献证明，往往在三或四年级时，这一现象开始变得明显。
4与视觉相关阅读障碍、视认知不足的检查关于筛查，首先，进行眼部健康检查，确定其眼睛是否有影响视觉的因素，例如是否有白内障或视网膜病变。在眼部健康检查中，裂隙灯和眼压的检查必不可缺，应仔细检查；第二，屈光检查，这是眼科医生和视光师应该进行的常规检查；第三，双眼视功能检查，大家常用的视功能检查流程是从Worth-4-dot开始，检查眼睛的调节。目前，前三项检查是临床常用的检查手段。此外，我们需要增加的检查项目是对视功能相关的阅读障碍进行问题筛查，以及视觉和知觉技能测试。
图：与视觉相关阅读障碍、视认知不足的检查项目
那么，在与视觉相关阅读障碍、视认知不足的检查项目中，有5项临床检查可以帮助我们发现孩子的阅读障碍和视认知不足。这里列出了三纵列检查项目，蓝色带框的纵列被称为“必查项”，换句话说，每一位到诊室验光的被检者，都必须进行这些检查。通过认真地逐项检查，才能作出准确的评估。后面的项目可以选择性地进行检查，例如之前跟大家交流的一个集合不足的问卷调查，如果结果超过16分，便需要进行后面项目的检查。当然，还有一些低龄的小朋友（5-8岁），他们可能无法很好地完成全部的视功能检查，其中有两项检查可以给我们提示。
第一，调节灵敏度检查。因为很多孩子的早期症状中并没有表现出明显的视功能异常，只表现出调节灵敏度的下降。例如，从八九岁开始，孩子可能会出现早期的视力下降，视力降到了0.6或0.7。
第二，当眼科医生或视光师无法很好地完成眼内检查时，集合近点会帮助我们判断被检者是否有集合不足的症状。
第三，和视觉相关的检查（包括眼动、视觉运动整合、颠倒测试、AVIT视觉和听觉整合测试）。首先，眼动测试包括三部分，其一是串珠技能测试，其中包括视觉追随测试。测试资料包括DEM国际通用儿童版和成人版，并配有标准检测手册，后面附有标准答案，检测完成之后便可知道被检者是否有眼动功能异常；其二，进行视觉运动整合测试，确定被检者视觉运动认知发展情况和运动协同情况；其三，进行颠倒测试，我们现在所用的测试表格是由州立大学制作；其四，视觉和听觉整合测试，首先为被检者准备一个节拍器，为其打拍子，让他边听边描述听到的节奏；其五，进行视觉和甄别技能测试，包括认知、记忆、空间关系、恒常性、顺序、图形和闭合能力等七个方面的测试。
5与视觉相关阅读障碍、视认知不足的处理说到临床处理方式，应当遵循一个原则：首先为被检者进行个性化聚光矫正，随后检查其视功能异常情况。有的孩子需要光学助力，例如：对于某些集合过度的孩子，需要给其处方；某些孩子的视认知或阅读障碍是由于集合不足或聚散功能不足造成，需要接受康复训练；有的孩子需要接受阅读障碍或认知障碍康复治疗。
图：个性化屈光矫正“15步法”
1.为被检者进行个性化屈光矫正，须遵循15步法，经过这15个步骤才能初步问诊。从视觉质量评估到双眼视检查，再到初步诊断，最后给出个性化方案。我们相信，经过这15个检查步骤，每一个屈光不正的被检者都能得到精准的解决方案。
2.视功能异常检查。如果单眼只能看到Worth-4-dot的两个或三个点，可按照这样的表格进行单眼评估；如果负片困难，则为调节紧张不良。如果被检者不能持久地适应，可选择单光镜片加调节训练（最好从单眼练起）；如果正片困难，则为放松不良，需要为其做ADD处方与散瞳；如果正、负片都困难，则为调节灵活度不良。这类孩子可能更容易出现裸眼视力下降、屈光度变化非常小的症状，或者在屈光矫正之后有各种抱怨，症状非常明显。那么，其阅读障碍很可能是由灵敏度不良造成的，轻度出现丢字、串行，严重时早期可能出现频繁瞬目的症状。
如果进行双眼视功能检查，我们可以用AC/A将双眼视功能异常分为七大类。其中，希望大家哪家医院看白癜风较好北京看白癜风专业医院
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