肝切除术是肝细胞癌（HCC）患者获得长期生存的重要手段之一，我国施行肝切除术的患者大多合并慢性乙型肝炎和肝硬化1,2。对于HBV相关肝细胞癌（HBV-HCC）患者，若HBsAg阳性，建议术前即启动抗病毒治疗3,4。
那么，对于术前已经启动抗病毒治疗的HBV-HCC患者，肝切除术后应该如何规范的抗病毒？
01
HBV-HCC患者检测HBVDNA阳性，术后应长期服用NAs并获得完全病毒学应答，HBVDNA越低越好
HBV-HCC患者检测HBVDNA阳性，应在术后给予长期核苷(酸)类似物（NAs）抗病毒治疗，可减少复发、延长生存时间，首选快速、强效、低耐药的抗病毒药物，如恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）1,5。
对于抗病毒治疗的目标，中国临床肿瘤学会（CSCO）《原发性肝癌诊疗指南》原文提出，根据我国《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》和年《非一线NAs经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识》，要求HBVDNA20IU/mL4。
一项韩国回顾性队列研究，纳入在年1月至年12月间新诊断为HBV-HCC，且在确诊时伴有低病毒血症（LLV，定义为HBVDNA阳性但≤IU/mL）的患者例。主要终点为总生存率。生存期为自确诊之日起开始随访至死亡或末次随访时间（最晚年12月31日）。至少每3~6个月复查一次血清HBVDNA水平。根据随访期间HBVDNA水平分为三组：
①持续病毒学抑制组（MVR，定义为获得完全病毒学应答，HBVDNA9IU/mL，例）
②LLV组（例）
③HBV复燃组（定义为随访中HBVDNA至少一次升高至IU/mL，例）
中位随访时间4.5年，结果显示，MVR组、LLV组和HBV复燃组的5年总生存率分别为74.3%、67.3%、61.7%（P=0.，图1）。这提示，对于HBV-HCC患者，HBVDNA降得越低越好6。
图1低病毒血症组、持续病毒学抑制组和HBV复燃组的总生存Kaplan-Meier曲线
02
HBV-HCC患者检测HBVDNA阴性，应高度重视HBV再激活，也建议术后长期NAs治疗
年《HBV/HCV相关肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》建议，HBV-HCC检测HBVDNA阴性接受手术治疗者，应高度重视HBV再激活，并密切监测HBVDNA；如监测过程中HBVDNA阳性且间隔2周复查仍为阳性，则可选择NAs长期治疗5。
医院报道了一例有15年HBV感染病史并服用拉米夫定（LAM）治疗的患者，在检测到LAM耐药突变后联用阿德福韦酯（ADV）治疗，但5个月后诊断为HCC。手术治疗后继续接受抗HBV治疗，3年后达到HBeAg血清学转换，继续巩固治疗13个月，停药1个月发生HBV再激活，出现慢加急性肝衰竭（ACLF）。此时重新启动LAM+ADV治疗2个月，ACLF病情得到持续缓解，肝功能恢复正常，HBVDNA再次降至不可检测。但是，约1个月后检查发现HCC复发（图2）7。
图2一例HBV-HCC患者的术后随访情况
（注：HBVDNA正常范围：copies/ml；ALT正常范围：0-40U/L）
这可能是因为，13个月的术后抗病毒治疗并不能清除肝细胞核内的HBVcccDNA，因此即使HBVDNA控制良好，高水平的cccDNA还是可以导致HBV持续复制，提示无论是否发生HBeAg血清学转换，HBV-HCC术后都必须长期进行抗病毒治疗7。
因此，手术治疗的HBV-HCC患者，为了防止术后HBV再激活，即使HBVDNA阴性或经抗病毒治疗后HBVDNA转阴，也建议长期持续进行抗病毒治疗。
03
权威指南一致推荐，抗病毒治疗应贯穿HBV-HCC治疗全过程1,4
综上所述，肝切除术可导致HBV再激活，为了获得更好的生存获益，建议接受手术治疗的HBV-HCC患者从术前就开始接受抗病毒治疗，并且术后坚持用药，抗病毒治疗需贯穿治疗全过程。
参考文献：（可上下滑动查看）
1.中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范（年版）.
2.中华医学会外科学分会肝脏外科学组.中华实用外科杂志.;37(5):-.
3.中华医学会感染病学分,等.临床肝胆病杂志.;35(12):-.
4.中国临床肿瘤学会（CSCO）.原发性肝癌诊疗指南.
5.肝细胞癌抗病毒治疗专家组.中国医学前沿杂志（电子版）.;6(5):-.
6.KimTS,etal.JGastroenterolHepatol.Nov;34(11):-..
7.WeiQ,etal.JResMedSci.Aug;18(8):-30.
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